quarta-feira, 9 de janeiro de 2013

A contratação de planos de saúde e os direitos do consumidor

A contratação de um plano de saúde requer bastante atenção, pois devido a variedade de planos oferecidos no mercado, existem muitos detalhes que devem ser levados em consideração antes de optar por determinada operadora. Por isso, nos próximos dois dias, trataremos deste importante tema, começando com a escolha do plano e os tipos de  coberturas disponíveis.

Antes de contratar:
  • Defina quais as suas necessidades: plano individual, familiar; coletivo, plano com obstetrícia; odontológico, abrangência geográfica etc.;
  • Desconfie de vantagens exageradas ou de preços muito baixos;
  • Procure referencias sobre a operadora com conhecidos que já tenham o plano e, também, com alguns médicos que atendem por essa operadora para certificar-se de que não há problemas de atendimento;
  • Verifique se há reclamações contra a empresa escolhida registradas no cadastro do Procon-SP, através do telefone 151 (somente para a cidade de São Paulo) ou site, www.procon.sp.gov.br; Considere se as reclamações foram atendidas ou não, pela operadora;
  • Certifique-se de que a operadora possui registro na Agência Nacional de Saúde Suplementar– ANS e, se o plano está registrado e ativo. Isto pode ser feito por meio de consulta no site da agência, www.ans.gov.br, ou pelo telefone 0800 701;
  • Solicite uma cópia e a lista atualizada dos prestadores credenciados, médicos, hospitais, laboratórios. Esta relação faz parte do contrato;
  • A empresa não pode cobrar nenhuma taxa de adesão ao plano; ela só pode cobrar o valor da mensalidade;
  • Informe se tem alguma doença ou problema de saúde. Para isso, é preciso preencher uma declaração de saúde. Se necessitar de ajuda para preencher o documento, a operadora pode indicar um médico, sem qualquer custo. Se preferir, o consumidor pode ser orientado por um médico de sua confiança, desde que assuma o custo;
  • A empresa pode ainda solicitar que o consumidor faça uma perícia médica. O custo dessa perícia é pago pela empresa que vende o plano;
  • Exija que todas as informações e promessas verbais efetuadas pelo representante da operadora, principalmente quanto às carências sejam registradas em contrato;
  • Leia atentamente o contrato antes de assinalo e, exija uma via deste documento, e da declaração de saúde, datadas e assinadas por você.

Segmentação de planos e respectivas coberturas

Ambulatorial: cobertura de exames e número de consultas médicas ilimitado em consultório ou ambulatório. Este segmento, não cobre internação hospitalar.

Hospitalar sem obstetrícia: cobertura para internações hospitalares, com número de diárias ilimitadas, inclusive UTI, exames complementares durante a internação, medicamentos anestésicos, taxa de sala nas cirurgias, materiais utilizados, despesas do acompanhante de pacientes menores de 18 anos, e atendimento de urgência e emergência.

Este plano não tem cobertura de tratamentos e procedimentos ambulatoriais.

Hospitalar com obstetrícia: além de todo o atendimento hospitalar já mencionado, inclui as coberturas de pré-natal, assistência ao parto e ao recém nascido natural ou adotivo, nos primeiros 30 dias contados do nascimento ou da adoção.

Fique atento! É necessário fazer a inscrição do recém nascido no plano, preferencialmente, antes do término do prazo, para garantir que a cobertura não sofra interrupção.

Este segmento não tem cobertura a consulta ambulatorial, tratamentos e procedimentos ambulatoriais não relacionados ao pré-natal.

Odontológico: cobertura para todos os procedimentos odontológicos realizados em consultório.

Referencia: É um plano cuja oferta é obrigatória por parte das operadoras, inclui cobertura assistencial; médico ambulatorial e hospitalar. Nestes casos com internações padrão enfermaria, exames, consultas e parto, mas não cobre a assistência odontológica.

As operadoras costumam oferecer combinações destes segmentos tais como: plano ambulatorial mais plano odontológico, caso você tenha interesse nesta forma de contratação procure se informar se a operadora comercializa planos com estas combinações visto que se trata de oferta facultativa.

O plano de saúde deverá observar o Rol de Procedimentos, editado e atualizado pela ANS. Esse rol lista cirurgias, exames, entre outros procedimentos, que são referências básicas para cobertura mínima obrigatória, que deve ser obedecida pela operadora. Veja mais detalhes no site da ANS.

Órtese e prótese

Os contratos de planos de saúde anteriores a janeiro de 1999, normalmente não mencionam a cobertura de prótese em procedimentos cirúrgicos. Todavia, a negativa de cobertura nestes casos, costuma ser questionada pelos órgãos de defesa do consumidor com base nas normas do Código de Defesa do Consumidor, dentre elas, a regra do artigo 47 que estabelece: “as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor”.

Já os contratos a partir da data citada, preveem o uso de prótese, desde que não seja para fins estéticos.


Abrangência – as empresas de saúde privada podem oferecer planos com cobertura local, nacional e internacional. Analise qual sua real necessidade para, assim, não onerar seu bolso.


Onde reclamar

Em caso de dúvidas ou problemas, entre em contato com um dos canais de atendimento do Procon-SP.  Na Grande São Paulo e interior, o você pode procurar o órgão municipal de defesa do consumidor.  

O Procon-SP também realiza atendimento nos postos dos Centros de Integração da Cidadania (CIC) Norte, Leste, Oeste, São Luiz, Imigrantes e Feitiço da Vila. Veja os endereços aqui.

O consumidor também pode reclamar na ANSou ingressar com pedido de liminar no Poder Judiciário, em caso de negativa de cobertura.


Amanhã falaremos de carência e reajuste. Fique ligado!