quinta-feira, 10 de janeiro de 2013

Planos de saúde: carência, portabilidade, reajuste e os seus direitos


O post de ontem foi dedicado a orientá-lo sobre como proceder antes de contratar um plano de saúde. Hoje trataremos de carência, portabilidade e reajuste. Fique atento aos seus direitos:

Prazos máximos de carência contados a partir da contratação

- 24 horas para urgência e emergência;

- 10 meses para parto;

- 06 meses para as demais situações;

- 24 meses para doenças e lesões preexistentes*

*A doença ou lesão preexistente é aquela que o consumidor sabe ser possuidor ou portador no momento da contratação. Nestes casos ele tem cobertura parcial temporária até cumprir dois anos de carência, ou seja, não têm direito a cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia – CTI e UTI – e os cirúrgicos. Nestas situações, se o consumidor preferir o atendimento sem cumprir a carência estipulada, poderá escolher pagar um valor maior para ter acesso a este atendimento, Este instrumento chama-se “agravo”. De qualquer forma, a carência de seis meses estipulada em contrato deve ser cumprida.

Atendimento de urgência emergência não dependem de autorização prévia. É vedada a exigência de cheque caução ou qualquer outra garantia de atendimento.

Portabilidade de carência

A portabilidade de carências consiste na possibilidade de o consumidor mudar de plano de saúde na mesma ou em outra operadora sem ter de cumprir novos prazos de carências ou cobertura parcial temporária.

Inicialmente prevista para os contratos individuais ou familiares novos (assinados a partir de janeiro de 1999) ou adaptados à lei de planos de saúde (9.656/98), a partir de 28 de julho de 2011, a portabilidade abrangerá os contratos coletivos por adesão novos ou adaptados à Lei 9.656/98. Os contratos coletivos por adesão são aqueles firmados por sindicatos, associações, órgãos de classe.

Veja o que é necessário para exercer o direito à portabilidade de carência aqui.

Portabilidade especial

A portabilidade especial consiste na possibilidade de o consumidor mudar de plano de saúde em situações específicas, sem a necessidade de cumprir carência. Ela se diferencia da regra geral de portabilidade pois há flexibilização de algumas regras para a sua utilização, sendo permitida aos consumidores nos seguintes casos:

- Beneficiário de um plano de saúde comercializado por uma empresa cujo registro na ANS  - Agência Nacional de Saúde Suplementarserá cancelado compulsoriamente;

- Beneficiário de um plano de saúde comercializado por uma empresa cuja liquidação será decretada;

- Beneficiário de um plano de saúde comercializado por uma empresa para a qual foi determinada a transferência compulsória dos clientes para outra operadora de planos de saúde por intervenção da ANS e não houve outra empresa interessada em assumir os clientes dessa empresa;

- Dependente em um plano de saúde cujo titular faleceu;

- Beneficiário que teve seu vínculo, com o beneficiário titular do plano privado de assistência à saúde, extinto em decorrência da perda de sua condição de dependente;

- Ex-empregado demitido ou exonerado sem justa causa ou aposentado e seus dependentes vinculados ao plano.

Para todos os casos existem prazos máximos para que o consumidor possa exercer a portabilidade. Consulte aqui.

Reajuste

A Lei 9.656/98 determina que os planos firmados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados sofram aumento contratual e por faixa etária.

O reajuste contratual ocorre anualmente, na data de aniversário do contrato. O percentual depende de autorização da  ANS. Já o reajuste por faixa etária ocorre das seguintes formas:


- Os contratos firmados entre janeiro de 1999 a dezembro de 2003, devem ter no máximo sete faixas etárias, onde o valor estipulado para a última faixa, 70 anos ou mais, deverá ser no máximo seis vezes o valor da primeira faixa, até 17 anos;

- Nos contratos a partir de janeiro de 2004 foram adotadas 10 faixas etárias com as seguintes condições: o valor fixado para a última faixa não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa; a variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não poderá ser superior a variação acumulada entre a primeira e a sétima faixa etária;

- Os percentuais de aumento por faixa etária são diferentes de empresa para empresa, mas devem estar expressamente informados com os respectivos percentuais de aumento.

O reajuste para associados com mais de 60 anos seguem as seguintes regras:

- Contratos assinados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados, quando completarem 10  anos, não terão mais reajuste em função de mudança de faixa etária;

- Contratos assinados a partir de janeiro de 2004 – quando da entrada do Estatuto do Idoso – a última faixa etária é 59 anos. O Estatuto do Idoso prevê que não pode haver aumento para consumidores acima de 60 anos.

Atenção!  O Procon-SP considera que independentemente da data da assinatura e do tipo de contrato (individual ou coletivo), o consumidor que completar 60 anos não poderá ter reajuste pelo critério de mudança por faixa etária.

Inadimplência

De acordo com a Lei 9656/98, só poderá haver suspensão de atendimento quando o atraso da mensalidade for superior a 60 dias, consecutivo ou não, a cada período de um ano. E é obrigatoriedade da empresa notificar o consumidor, por escrito, até 50º dia de sua inadimplência, informando-o sobre sua situação.

Após o prazo de 60 dias e respectivo comunicado, o contrato poderá ser cancelado ou suspenso, unilateralmente pela empresa.

Onde reclamar

Em caso de dúvidas ou problemas, entre em contato com um dos canais de atendimento do Procon-SP.  Na Grande São Paulo e interior, o você pode procurar o órgão municipal de defesa do consumidor.  

O Procon-SP também realiza atendimento nos postos dos Centros de Integração da Cidadania (CIC) Norte, Leste, Oeste, São Luiz, Imigrantes e Feitiço da Vila. Veja os endereços aqui.

O consumidor também pode reclamar na ANSou ingressar com pedido de liminar no Poder Judiciário, em caso de negativa de cobertura.