terça-feira, 16 de julho de 2013

Procon Responde: Planos de saúde

Por Ricardo Lima Camilo e Mariane Camargo (estagiária de Comunicação Social)


Antes de contratar um plano de saúde, o consumidor deve verificar quais são os planos disponibilizados pelas empresas, afim de escolher qual é o mais adequado à sua necessidade. Entretanto, mesmo tomando os cuidados necessários, algumas dúvidas podem aparecer. Para saná-las, a série “Procon Responde”  traz as respostas das principais perguntas feitas pelos consumidores a respeito da contratação de planos de saúde.

1 - Quais são os cuidados que devo tomar antes de contratar um plano de saúde?

R.: Verifique se há reclamações contra a empresa escolhida registradas no cadastro de reclamações do Procon de sua cidade, além disso, você deve certificar-se de que a operadora possui registro na Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). Fique atento ao tipo de cobertura oferecida e solicite a lista dos prestadores credenciados (médicos, hospitais e laboratórios).

2 -  Quais os tipos de contratos de planos de saúde?

R.: Contrato individual e familiar: é o plano de saúde contratado diretamente pelo consumidor. Pode ser individual ou familiar, quando incluir dependentes.

Contrato coletivo empresarial: o empregador (pessoa jurídica) contrata o plano para prestação de serviços de assistência à saúde para os seus funcionários.

Contrato coletivo por adesão: é o plano contratado por sindicato, conselho profissional, associação legalmente constituída, cooperativas, caixas de assistência e fundações de direito privado para a assistência à saúde de seus filiados.

3 - Quais são os prazos máximos de carência?

R.: Os prazos máximos de carência, definidos pela Lei 9656/98 são: 24 horas para casos de urgência e emergência; 300 dias para parto e 180 dias para as demais situações.

No caso de doenças e lesões preexistentes, que são aquelas que o consumidor sabe ser possuidor ou portador, na data da assinatura do contrato, o prazo é de 24 meses. Sendo que ele tem cobertura parcial durante o período da carência, ou seja, não tem direito a cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia - CTI e UTI - e os cirúrgicos. Nessas situações, se o consumidor preferir o atendimento sem cumprir a carência estipulada, poderá escolher pagar um valor maior para ter acesso a este atendimento. Este instrumento chama-se "agravo". 

De qualquer forma, a carência de 180 dias estipulada em contrato deve ser cumprida.

4 - Quais são os tipos de planos de saúde existentes?

R.: Os tipos de planos existente são:

- Ambulatorial: cobertura de exames e número de consultas médicas ilimitado em consultório ou ambulatório. Este segmento, não cobre internação hospitalar;

- Hospitalar sem obstetrícia: cobertura para internações hospitalares, com número de diárias ilimitadas, inclusive UTI, exames complementares durante a internação. Cobertura de despesas referentes a honorários médicos, serviços gerais de enfermagem,  alimentação, medicamentos e materiais utilizados. 

Também há cobertura das despesas do acompanhante de pacientes menores de 18 anos, com idade igual ou superior a 60 anos e pessoas com deficiência, e atendimento de urgência e emergência;

- Hospitalar com obstetrícia: além de todo o atendimento hospitalar já mencionado, inclui as coberturas de pré-natal, assistência ao parto e ao recém nascido natural ou adotivo, nos primeiros 30 dias contados do nascimento ou da adoção. Este segmento não tem cobertura a consulta ambulatorial, tratamentos e procedimentos ambulatoriais não relacionados ao pré-natal;

Odontológico: cobertura para todos os procedimentos odontológicos realizados em consultório;

Referencia: É um plano cuja oferta é obrigatória por parte das operadoras, inclui cobertura assistencial médico ambulatorial e hospitalar. Nestes casos com internações padrão enfermaria, exames, consultas e parto, mas não cobre a assistência odontológica.

5 - É correto a empresa cobrar taxa de adesão?

R.: Não. A empresa não pode cobrar nenhuma taxa de adesão ao plano, ela só pode cobrar o valor da mensalidade.

6 - A empresa pode solicitar que eu faça uma perícia? 

R.: Sim. A empresa pode solicitar que o consumidor faça uma perícia médica. O custo dessa perícia é pago pela empresa que vende o plano.

7 - Por qual motivo o atendimento do plano pode ser suspenso?

R.: Poderá haver suspensão do atendimento quando o atraso da mensalidade for superior a 60 dias, consecutivo ou não, a cada período de um ano. A empresa deve notificar o consumidor , por escrito, até 50º dia de sua inadimplência, informando-o sobre a situação. Após esse prazo, o  contrato pode ser cancelado ou suspenso, unilateralmente pela empresa. 

A operadora deverá manter o atendimento até o efetivo cancelamento do contrato.

8 - O plano é obrigado a cobrir órteses e próteses?

R.: Os contratos anteriores a janeiro de 1999 normalmente não mencionam a cobertura de próteses em procedimentos cirúrgicos ou contém cláusula excluindo expressamente essa cobertura. Porém, os órgãos de defesa do consumidor questionam essa negativa, com base nas determinações do Código de Defesa do Consumidor, que no artigo 47 estabelece que: "as cláusulas contratuais serão interpretadas de maneira mais favorável ao consumidor". 

Além disso, a cláusula que exclui a cobertura de prótese em procedimento cirúrgico é considerada nula, pelo fato de contrariar a natureza do contrato, isto é, a garantia da saúde do consumidor (desde que não seja para fins estéticos).

Já os contratos a partir de janeiro de 1999 (regulamentados pela Lei 9.656/98), preveem a coberturas de prótese relacionadas a atos cirúrgicos,  desde que não seja para fins estéticos.

9 - Como devem ser feitos os reajustes de valores?

R.:  A Lei 9.656/98 autoriza que os planos firmados a partir de janeiro de 1999 ou adaptados sofram o reajuste nas seguintes situações:

I. Reajuste Anual: 

O reajuste contratual ocorre anualmente, na data de aniversário do contrato e sua aplicação diferencia-se conforme o tipo de contrato:

- Contratos individuais ou familiares: o percentual máximo para o reajuste anual é autorizado a cada ano pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

Contratos coletivos (por adesão e empresariais) com menos de 30 beneficiários: São agrupados para definir o percentual, utilizando um único índice para todo o grupo.

Contratos coletivos (por adesão e empresariais) com mais de 30 beneficiários: Não há estipulação de índice pela ANS. O reajuste é definido com base no contrato e negociação entre as partes (por exemplo, o empregador e a empresa de plano de saúde).

II. Reajuste por mudança de idade (faixa etária)

Nos contratos a partir de janeiro de 2004 foram adotadas 10 faixas etárias com as seguintes condições: o valor fixado para a última faixa não poderá ser superior a seis vezes o valor da primeira faixa; a variação acumulada entre a sétima e a décima faixa não poderá ser superior a variação acumulada entre a primeira e a sétima faixa etária. Os percentuais de aumento por faixa etária são diferentes de empresa para empresa, mas devem estar expressamente informados com os respectivos percentuais de aumento. 

A última faixa etária é 59 anos. O Estatuto do idoso prevê que não pode haver aumento para consumidores acima de 60 anos. Os reajustes não podem ser abusivos e não podem ser aplicados se não estiverem no contrato, mesmo se o contrato tiver sido feito antes da entrada em vigor da Lei que regulamentam os planos de saúde.

Atenção!  O Procon-SP considera que independentemente da data da assinatura e do tipo de contrato (individual ou coletivo), o consumidor que completar 60 anos não poderá ter reajuste pelo critério de mudança por faixa etária.

10 - Como funciona a portabilidade de planos de saúde?

R.: A portabilidade de carências consiste na possibilidade de o consumidor mudar de plano de saúde na mesma ou em outra operadora sem ter de cumprir novos prazos de carências ou cobertura parcial temporária. Para exercer a portabilidade será necessário: 

- Estar em dia com a mensalidade do plano;

- Estar há pelo menos dois anos na operadora ou três anos, caso tenha cumprido cobertura parcial temporária para doenças ou lesões preexistentes.  A partir da segunda portabilidade o prazo de permanência passa a ser de um ano para todos os beneficiários. Para os contratos adaptados à Lei 9656/98 o tempo de permanência é contado a partir da adaptação do contrato;

- Solicitar a portabilidade no período entre o mês de aniversário do contrato e os três meses seguintes;

- Exigência do cumprimento de requisitos específicos de compatibilidade entre os planos, tais como: segmentação e faixa de preço igual ou inferior. 

O consumidor poderá portar as carências para plano privado de assistência à saúde com cobertura municipal, estadual ou nacional, independentemente da abrangência geográfica do seu contrato atual. Veja mais aqui.

11.  Fui demitido sem justa causa. Posso manter o plano de saúde empresarial?

R.: Sim. Os empregados demitidos poderão permanecer no plano de saúde por um período equivalente a um terço do tempo em que foram beneficiários dentro da empresa, respeitando o limite mínimo de seis meses e máximo de dois anos. 

Já os aposentados, que contribuíram por mais de dez anos, podem manter o plano pelo tempo que desejarem. Quando o período for inferior, cada ano de contribuição dará direito a um ano no plano coletivo depois da aposentadoria. Veja mais aqui

12. A operadora pode dificultar a aquisição do plano por parte de pessoas com deficiência ou idosas?

R.: Não. Ninguém pode ser impedido de contratar um plano de saúde, seja em razão de idade, por sua condição de saúde ou qualquer deficiência. É proibida qualquer prática que possa restringir ou dificultar o consumidor a contratar um plano de saúde.

Onde reclamar

Em caso de dúvidas ou problemas com o seu plano de saúde, o consumidor pode entrar em contato com um dos canais de atendimento do Procon-SP ou com o órgão de defesa do consumidor de seu município.

O Procon-SP  também realiza atendimento ao público nos postos dos Centros de Integração da Cidadania (CIC) Norte, Leste, Oeste, São Luiz,  Feitiço da Vila e Imigrantes* , de segunda à quinta-feira, das 9h às 15h. Veja os endereços aqui.

*No CIC Imigrantes o atendimento ocorre somente às segundas - feiras das 9h às 15h. 

O consumidor também pode fazer sua reclamação na ANS, através do site www.ans.gov.br ou do telefone 0800-701-9656.

*É permitido o uso deste material, desde que citada a fonte