Procon-SP convoca Amil, A.P.S. e United Health para reunião

O Procon-SP notificou as operadoras de planos de saúde Amil Assistência Médica Internacional, A.P.S Assistência Personalizada à Saúde e UHG Brasil (United Health Group) – detentora da Amil – para discutir a transferência de mais de 330 mil beneficiários de planos individuais e familiares da operadora Amil para a operadora A.P.S Assistência Personalizada à Saúde. As empresas deverão comparecer à instituição presencialmente no próximo dia 17.

De acordo com matérias veiculadas pela imprensa, beneficiários afetados pela transferência estão com dificuldades para serem atendidos na rede disponibilizada pela nova operadora; as reclamações dos consumidores são no sentido de que após a mudança houve descredenciamento da rede de atendimento e negativa da cobertura de exames antes autorizados.

“As pessoas que tiverem qualquer problema relacionado à mudança de seus contratos devem registrar sua reclamação no Procon-SP; é dever das empresas garantirem que o contrato seja cumprido e que os direitos dos consumidores sejam respeitados”, afirma Fernando Capez, diretor executivo do Procon-SP.

Veja aqui https://www.procon.sp.gov.br/espaco-consumidor/ como reclamar no Procon-SP.

Desde o início deste ano, usuários de planos individuais e familiares da Amil, residentes nos estados de São Paulo, Rio de Janeiro e Paraná, passaram a ser atendidos pela operadora A.P.S Assistência Personalizada à Saúde. Os termos dos seus contratos continuaram os mesmos.

Em janeiro, Amil e A.P.S foram notificadas pelo Procon-SP para que esclarecessem sobre a transferência dos contratos e explicassem como pretendem assegurar que os direitos dos beneficiários continuem a ser respeitados. Apesar de responderem à notificação, as empresas não esclareceram os questionamentos, apresentando manifestações protelatórias, vazias de conteúdo e limitando-se a informar que não haverá prejuízo aos consumidores.

O órgão de defesa do consumidor está acompanhando a situação.

Ofício à Agência Nacional de Saúde Suplementar

O Procon-SP também encaminhou um ofício à ANS pedindo que, dentro do prazo de sete dias, sejam prestadas algumas informações referentes ao caso, tais como: qual a relação jurídica existente entre as operadoras AMIL e A.P.S.; se a ANS tem recebido reclamações acerca de dificuldades dos consumidores em utilizar o plano de saúde junto a A.P.S., bem como a quantidade de registros; se a agência recebeu informação ou solicitação para que o fundo Fiord assuma o controle da A.P.S., além de cópia integral do processo administrativo que autorizou a transferência da carteira de beneficiários da AMIL à A.P.S..

A solicitação feita pelo órgão de defesa do consumidor à agência reguladora do setor tem como finalidade resguardar os interesses dos beneficiários afetados pela transferência de seu plano de saúde.

Procon-SP reforça pedido para que a ANS exija que as operadoras discriminem as despesas lançadas nos boletos mensais e demonstrem o cálculo do reajuste

O Procon-SP encaminhou pedido ao novo presidente da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) Paulo Rebello reforçando a exigência de que as operadoras de planos de saúde publiquem em seus respectivos sites e no site da agência reguladora todas as despesas lançadas nos boletos mensais de cobrança e que demonstrem qual foi o cálculo para se chegar ao reajuste aplicado nos contratos.

Outra demanda feita pelo Procon-SP refere-se à abertura do boleto mensal, o documento enviado aos usuários deve discriminar as cobranças lançadas pelo seu plano de saúde. “O consumidor deve ter a noção do que ele está pagando – o que é seguro saúde, o que é taxa de administração, de corretagem etc; essa informação deve ser fornecida de forma transparente pelas operadoras”, afirma Fernando Capez, diretor executivo do Procon-SP. “Essas medidas irão ajudar a controlar excessos nos percentuais de reajuste”, conclui.

O Procon-SP já havia feito essas solicitações ao presidente anterior da agência reguladora, mas não teve O retorno nas demandas. O pedido tem como base a Resolução CONSU nº1 de 2 de setembro que determina que a Agência Nacional de Saúde tome providências para garantir mais transparência nos reajustes anuais aplicados pelas operadoras de planos de saúde.

A Resolução do órgão deliberativo do Ministério da Saúde destinado a atuar na definição de políticas públicas e diretrizes gerais do setor foi publicada após as reuniões ocorridas entre o Procon-SP e o Ministro da Saúde Marcelo Queiroga para tratar do tema.

“Este pedido do Procon-SP pode nos levar a uma decisão final, com a definição de se a ANS irá acatar as nossas solicitações e determinar às operadoras aquilo que estamos pedindo ou se a ANS irá negar o pedido do Procon-SP”, explica Capez. A decisão será juntada à ação que o Procon-SP tem contra a agência.

Enfrentamento aos reajustes abusivos

Desde o ano passado, o Procon-SP tem adotado uma série de inciativas para proteger os consumidores dos reajustes abusivos dos planos de saúde coletivos. Além de acatar e intermediar as reclamações individuais registradas pelos consumidores, notificou e multou operadoras e administradoras de planos de saúde; ingressou com Ação Civil contra ANS e contra empresas. As empresas estão recorrendo, mas a ação está em andamento.

O órgão de defesa do consumidor reuniu-se com o Ministro da Saúde em 7 de maio e 27 de julho; participou da consulta pública do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) e participou de Audiência Pública para debater os reajustes dos planos de saúde organizada pela Comissão de Defesa do Consumidor da Câmara dos Deputados.

Procon-SP participa da consulta pública do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) e notifica operadoras de planos de saúde

 

O Procon-SP participou da consulta pública do Conselho de Saúde Suplementar (CONSU) que definiu a minuta para decidir as diretrizes gerais da Política Nacional de Saúde Suplementar. O órgão de defesa do consumidor destaca a necessidade de clareza por parte das operadoras de planos de saúde sobre o valor da contraprestação paga mensalmente pelo consumidor e sobre a aplicação dos reajustes.

Entre outros pontos de divergência, na parte que trata da questão da previsibilidade com relação aos reajustes dos planos de saúde, o Procon-SP entende que esta só será alcançada como resultado de um monitoramento eficaz do mercado e da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) com relação aos itens que compõe o boleto que o beneficiário paga às operadoras de planos de saúde. Para o Procon-SP é preciso haver maior transparência na aplicação dos reajustes e nos preços.

Somente com a abertura do boleto o consumidor poderá ter a real noção do quanto desse valor é destinado ao custeio administrativo e quanto é destinado ao custeio da rede médica hospitalar e demais procedimentos que o consumidor tem direito.

“Estima-se que até 30% do valor pago pelo beneficiário é voltado especificamente a taxas burocráticas, como taxas de corretagem, comissão ou administração, não sendo convertido em benefício do consumidor na sua rede médica hospitalar. Essa é uma grande preocupação do Procon-SP”, afirma Fernando Capez, diretor executivo do Procon-SP. “Nós pretendemos elaborar um ranking das empresas que mais investem em saúde, que são mais eficientes e que custeiem menos despesas administrativas e burocráticas”, conclui.

O Procon-SP tem visto com preocupação os valores cobrados pela contraprestação de serviços médico-hospitalares por parte das operadoras, os quais muitas vezes impedem a manutenção dos contratos ou impossibilitam a contratação dos serviços oferecidos.

Outros pontos de divergência

Além da questão da transparência, existem outros pontos colocados na Consulta Pública com os quais o Procon-SP não concorda e que foram apontadas pela instituição em suas contribuições.

Uma crítica importante refere-se ao espaço diminuto disponibilizado pela Consulta Pública para as considerações. No entendimento do Procon-SP, embora o processo aparente ser legítimo e democrático, em função do espaço limitado, acaba por não permitir que os órgãos de defesa e demais participantes da sociedade civil possam se manifestar de forma adequada e técnica sobre as preocupações que tenham com o setor.

Deste modo, a Consulta acaba por não colher os subsídios necessários para a construção da Política Nacional de Saúde Suplementar.

Notificação das operadoras de planos de saúde

Com o objetivo de obter explicações sobre os valores cobrados mensalmente dos consumidores pela contraprestação de serviços médico-hospitalares, o Procon-SP notificou as empresas Amil, Bradesco Saúde, Central Nacional Unimed, Hapvida, Notre Dame, Prevent Senior, Qsaúde, Qualicorp, Sul América e Unimed Seguros pedindo explicações. 

As operadoras e administradoras de planos de saúde deverão detalhar os itens que compõe o valor do boleto mensal, discriminando cada um, apontando os que são destinados ao custeio administrativo e os destinados ao custeio da rede médico-hospitalar e informar o percentual de cada item em relação ao montante final.

Quanto ao custeio administrativo, as operadoras devem dar informações de forma pormenorizada e especificar a relação de custo administrativo em comparação ao custo médico-hospitalar de todos os planos comercializados.

Procon-SP entra com Ação Civil Pública contra ANS

O Procon-SP entrou, junto com a Procuradoria Geral do Estado, com Ação Civil Pública contra a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) para garantir que as operadoras de planos de saúde coletivos não apliquem reajustes anuais abusivos. Na ação, o Procon-SP pede que a agência reguladora seja obrigada a implementar mecanismos de identificação, prevenção e correção de reajustes anuais abusivos em planos coletivos.

No início deste ano, houve um aumento expressivo nas demandas registradas contra planos de saúde – foram 962 reclamações no primeiro mês de 2021 enquanto no mesmo período de 2020, foram apenas nove. Análise destas reclamações revelam reajustes que chegam a 140%, 161% e até a 228%.

Os planos de saúde coletivos sofreram reajustes em percentuais elevados e muito superiores aos índices aplicados a planos individuais (que foi de 8,14%) sem que houvesse justificativa técnica para se chegar a esses percentuais. Em razão disso, o Procon-SP enviou petição à agência pedindo medidas para a imediata redução dos reajustes anuais aplicados. Em sua resposta, a ANS limitou-se a apresentar dados genéricos.

A ANS, na qualidade de agência reguladora do setor, deve atuar para garantir o respeito aos direitos dos consumidores e a defesa do interesse público e coibir abusos das operadoras e administradoras de plano de saúde. Porém, com relação aos planos coletivos, a agência autorizou que as operadoras estabelecessem reajustes anuais em livre negociação com as pessoas jurídicas contratantes (empresa, associação, sindicato), isentando-se de regulamentação e fiscalização. Com isso, os consumidores usuários desses planos ficaram desamparados.

“O objetivo da ação é que as operadoras mostrem com transparência como calcularam os seus reajustes porque até agora não justificaram. As operadoras estão agindo como se estivessem num território sem lei, como se pudessem fixar o reajuste que bem entendessem sem dar satisfação ao consumidor e sem demonstrar com transparência quais foram as despesas que justificaram tais aumentos”, afirma Fernando Capez, diretor do Procon-SP. “É inadmissível que a ANS delegue às operadoras a livre negociação. O Procon vai agir para que o consumidor não fique desamparado”, conclui.

Informações e justificativas sobre o reajuste anual

Procon-SP e PGE requerem ainda no processo que a ANS apresente, dentro de 30 dias e sob pena de multa diária, informações relevantes para entender o valor do reajuste anual aplicado aos planos coletivos.

Uma das informações é sobre o acompanhamento dos indicadores relacionados ao impacto da pandemia da covid-19. No ano passado, a própria agência suspendeu os reajustes dos planos privados de saúde de setembro a dezembro com base em estudos que apontaram queda das despesas das empresas pela redução de realização de procedimentos, consultas e sinistralidade. O Ministério da Economia emitiu nota técnica destacando a queda de sinistralidade e custos médicos no ano de 2020 e indicou que a ANS estimasse a probabilidade do reajuste em 2021 constar resultado negativo.

“Estranho que num ano em que caíram os índices de sinistralidade, as despesas com reembolso de hospitais e as cirurgias eletivas tenha havido reajustes tão elevados e sem justificativa”, defende Capez.

Também foi pedido na ação informações quanto ao cumprimento das recomendações do Tribunal de Contas da União, que verificou em auditoria que a atuação da agência foi insuficiente para prevenir, identificar e corrigir reajustes abusivos em planos coletivos.

Ação contra as operadoras

No começo de abril serão propostas ações contra as operadoras individualmente.

O Procon-SP já notificou as operadoras de planos de saúde coletivos a apresentarem informações sobre os reajustes aplicados, mas as empresas não esclareceram aos questionamentos e foram autuadas por desrespeito ao Código de Defesa do Consumidor.

Reajuste abusivo de planos de saúde

 As reclamações, que poderão ser feitas pelo site do Procon-SP durante o mês de janeiro, serão analisadas e encaminhadas na Ação Civil Pública a fim de beneficiar todos os consumidores que estão enfrentando esse problema. A ação será proposta junto com a Procuradoria Geral do Estado de São Paulo.

“As operadoras estão buscando lucros desproporcionais em meio à situação crítica que vivemos, já que com a pandemia muitas pessoas estão sofrendo uma queda em seu poder aquisitivo. É importante que os consumidores registrem sua reclamação nos nossos canais de atendimento para tomarmos uma medida judicial e coletiva contra esse abuso”, afirma Fernando Capez, diretor executivo do Procon-SP.

A Ação Civil Pública é um tipo de ação jurídica destinada a proteger os direitos coletivos, ou seja, o tratamento dado pelo Procon-SP a essas reclamações não será individualizado, mas coletivo. Ao tratar a questão dessa forma, caso o resultado da ação seja positivo, todos os consumidores serão beneficiados, lembrando que o poder judiciário tem o poder de obrigar as empresas.

Como reclamar

As reclamações podem ser feitas no site do Procon-SP https://consumidor.procon.sp.gov.br. É importante que no texto da reclamação o consumidor escreva "reajuste abusivo" e, se possível, relate as informações que constam no boleto, como, qual foi o reajuste, percentual, composição, etc..

Para os consumidores que tiverem dúvidas, é possível fazer uma consulta também pelo site.

Procon-SP orienta que os consumidores não suspendam o pagamento.

Sobre o reajuste

Em setembro do ano passado, a Agência Nacional de Saúde Suplementar aprovou a suspensão de reajustes dos contratos de planos de saúde em razão da pandemia da covid-19, incluindo todos os tipos de plano – individual/familiar e coletivos (por adesão e empresariais). Mas a partir deste mês de janeiro, os reajustes que não foram aplicados poderão ser diluídos ao longo do ano.

No ano passado, as empresas foram notificadas pelo Procon-SP a apresentar o índice de sinistralidade – que mede o custo que a operadora teve e que justificaria o reajuste – e, algumas delas, como Amil, NotreDame e Qualicorp, foram multadas por não apresentarem essa informação. Outras empresas poderão ser multadas.

O Procon-SP quer entender qual a explicação dos planos de saúde para aplicar os aumentos nos planos – se os reajustes são aplicados para recompor os custos que as operadoras tiveram é preciso que as empresas demonstrem e comprovem quais foram esses custos.

Existem dois tipos de reajustes previstos para os planos de saúde, o contratual (que ocorre uma vez ao ano) e o por faixa etária. Veja mais informações no site do Procon-SP, em Perguntas Frequentes.

ANS suspende venda de 31 planos de saúde

A ANS (Agência Nacional de Saúde Complementar) determinou a suspensão da venda de 31 planos de saúde de 12 operadoras a partir desta sexta-feira (8 de junho). A medida faz parte do Programa de Monitoramento da Garantia de Atendimento, realizado a cada três meses. O programa avalia as operadoras a partir das reclamações registradas pelos beneficiários nos canais da agência reguladora. Nesse ciclo, foram consideradas as demandas (como negativas de cobertura e demora no atendimento) recebidas no 1º trimestre deste ano.

De acordo com a agência, foram 15.655 reclamações de natureza assistencial através de seus canais de atendimento, entre janeiro e março deste ano. Dessas, 13.999 foram consideradas para análise pelo Programa de Monitoramento.  

Ainda segundo a ANS, os usuários dos planos que tiveram a venda suspensa, cerca de 115,9 mil beneficiários, ficam protegidos. Eles continuam a ter assistência regular a que têm direito, mas as operadoras só poderão voltar a vender esses planos para novos contratantes se comprovarem melhoria no atendimento.  

Veja a lista completa dos planos atingidos pela medida no site da ANS

Fonte: ANS

Unidade de móvel do Procon-SP em Cachoeira Paulista e Lorena

O Procon-SP leva sua unidade móvel para os municípios de Cachoeira Paulista e Lorena nos dias 27 e 28 de fevereiro, respectivamente, para atendimento e orientação da população.

 

Em conjunto com os Procons municipais, especialistas do Procon-SP vão orientar os consumidores sobre seus direitos em diversas áreas como telefonia, internet, bancos, locação, planos de saúde, entre outros. Também será distribuído material educativo.

 

Serviço

 

27/2 Cachoeira Paulista

Endereço: Praça Prado Filho - Av. Coronel Domiciano, 228-272

Horário: 10h às 16h 

 

28/2 Lorena

Local: Praça Arnolfo de Azevedo s/n - Centro

Horário: 10h às 16h 

Procon-SP faz campanha contra Projeto que pretende alterar planos de saúde

Quem contrata um Plano de Saúde, na prática, quer garantia e qualidade no atendimento. A suposta segurança que esses planos oferecem, entretanto, pode ser ainda menor se o Projeto de Lei nº 7419/2006, que propõe a reforma da lei 9.656/98, for aprovado. Para a Fundação Procon-SP, a proposta representa uma perda de direitos dos consumidores. Saiba o que poderá mudar: 

- Os atendimentos de urgência e emergência que, hoje, são garantidos a todos, poderão se limitar a planos que tenham essa previsão em contrato, deixando os outros de fora;

- A redução das penalidades aplicadas contra as operadoras é outro risco. Elas poderão facilitar práticas que prejudicam os consumidores.

- As operadoras dos planos de saúde  querem fixar os procedimentos no contrato, e só garantir o que estiver nele, mas quem sabe do que precisará no futuro? A proposta, além de reduzir a segurança esperada pelo cidadão, visa ainda criar obstáculos na aplicação do Código de Proteção e Defesa do Consumidor, ou seja, será mais difícil defender os interesses dos consumidores desse tipo de serviço.

Atualmente, uma lista de tratamentos garante os direitos do paciente, mas não limita o atendimento (conhecida como Rol de Procedimentos). Entidades de defesa do consumidor e a própria Justiça entendem que a operadora deve custear o tratamento da doença independentemente de a indicação médica constar ou não na lista já citada.

Buscamos o seu apoio para sensibilizar os deputados federais. Queremos o arquivamento do Projeto. Para ajudar, assine a nossa petição online, que será encaminhada para a Câmara dos Deputados. Mobilize-se e lute por seus direitos!

Liminar suspende aumento de plano de saúde

O juiz José Wilson Gonçalves, da 5ª Vara Cível de Santos, concedeu liminar para suspender provisoriamente aumento de plano de saúde aplicado por uma seguradora a uma cliente. De acordo com a decisão, o reajuste aplicado em razão de mudança de faixa etária superaria 100%.

Foi determinada a emissão de novos boletos sem a aplicação do aumento e fixada multa diária de R$ 1 mil, até o limite de R$ 500 mil, em caso de descumprimento da decisão.

O magistrado mencionou em seu despacho julgamento do Superior Tribunal de Justiça, destacando que o reajuste por faixa etária deve estar previsto em contrato e observar as normas de órgãos governamentais reguladores. Também ressaltou que não podem ser aplicados percentuais aleatórios e sem base atuarial idônea. “Incumbirá à operadora a prova acerca da observância desse critério constante do precedente, não prevalecendo, de partida, o aumento praticado”, escreveu.

A operado poderá recorrer da decisão.

Processo nº 1091353-08.2017.8.26.0100

Fonte: TJ/SP

Regras para troca de operadora de plano de saúde serão mais flexíveis

As regras para que o beneficiário de plano de saúde possa trocar de operadora sem cumprir novo período de carência deverão ser flexibilizadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O tema está sendo colocado em consulta pública a partir desta quinta-feira para que toda a sociedade possa participar da discussão e contribuir com sugestões. A ideia da agência reguladora é, com as mudanças, facilitar a portabilidade, oferecendo ao consumidor maior mobilidade no mercado e aumentando as possibilidades de escolha do plano de saúde, e incentivar a concorrência no setor, explica Karla Coelho, diretora de Normas e Habilitação dos Produtos (Dipro) da ANS. Interessados em saber mais sobre a consulta pública e enviar sugestões podem acessar o link na página da ANS. As contribuições deverão ser enviadas entre o dia 10 deste mês e 11 de setembro.

Uma das principais mudanças é permitir que beneficiários de planos coletivos empresariais possam também fazer a portabilidade. Pelas normas em vigor, apenas beneficiários de planos individuais ou familiares e coletivos por adesão podem mudar de operadora e de plano de saúde. Atualmente, 66,4% dos beneficiários de planos médico-hospitalares, ou seja, cerca de 31,5 milhões de pessoas têm planos de saúde empresariais. Ainda de acordo com a ANS, cerca de 1,7 milhão de pessoas perderam os planos oferecidos pelas empresas nos últimos dois anos, devido ao aumento do desemprego no país.

Outra alteração é que o beneficiário faça a troca de plano a qualquer hora, após o cumprimento do prazo de permanência, pondo fim à chamada "janela" para fazer a transferência: 120 dias contados a partir do 1º dia do mês de aniversário do contrato. Esse critério impede que beneficiários que não estão sendo adequadamente assistidos pela operadora deixem imediatamente o plano.

Veja mais no site do jornal Extra

Novas regras para cancelamento de planos de saúde

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou na última sexta-feira (11/11) a Resolução Normativa nº 412, que dispõe sobre a solicitação de cancelamento do contrato de plano de saúde individual ou familiar, e de exclusão de beneficiário de contrato coletivo empresarial ou por adesão. Confira:

Plano individual ou familiar

O cancelamento do contrato de plano de saúde individual ou familiar poderá ser solicitado pelo titular, das seguintes formas: presencialmente, na sede da operadora, em seus escritórios regionais ou nos locais por ela indicados; por meio de atendimento telefônico disponibilizado pela operadora; ou por meio da página da operadora na internet – neste caso, a operadora deverá disponibilizar em seu portal corporativo acesso ao Portal de Informações do Beneficiário da Saúde Suplementar (PIN-SS).

Feito o pedido de cancelamento, a operadora é obrigada a prestar de imediato esclarecimentos sobre as consequências da solicitação, e deverá fornecer ao beneficiário comprovante do recebimento do pedido. A partir desse momento, o plano de saúde estará cancelado para o titular e seus dependentes, quando houver, ou para um ou mais de seus dependentes, caso o titular tenha apenas solicitado a exclusão de dependentes.

Plano coletivo empresarial

O beneficiário titular poderá solicitar à empresa em que trabalha, por qualquer meio, a sua exclusão ou a de dependente do contrato de plano de saúde coletivo empresarial. A empresa deverá informar à operadora, para que esta tome as medidas cabíveis, em até 30 dias. Caso a empresa não cumpra tal prazo, o funcionário, beneficiário titular, poderá solicitar a exclusão diretamente à operadora, que terá a responsabilidade de fornecer ao consumidor o comprovante de recebimento da solicitação – ficando o plano cancelado a partir desse momento. 

Plano coletivo por adesão

O beneficiário titular poderá solicitar a sua exclusão ou de beneficiário dependente de contrato coletivo por adesão à pessoa jurídica contratante do plano privado de assistência à saúde. Neste caso, a solicitação será encaminhada à operadora, para adoção das providências cabíveis – o cancelamento somente terá efeito a partir de sua ciência. Mas o beneficiário também pode comunicar a sua intenção à administradora de benefícios (quando a possibilidade figurar no contrato firmado entre a pessoa jurídica contratante e a operadora), ou ainda diretamente à operadora – nestes dois casos, após o fornecimento do comprovante de recebimento da solicitação, o plano terá cancelamento imediato. 

A resolução se aplica aos contratos celebrados após 1º de janeiro de 1999, ou adaptados à Lei nº 9.656/98, e entra em vigor no prazo de 180 dias corridos contatos a partir de 11/11/2016, data de sua publicação no Diário Oficial da União.

Veja mais informações sobre o tema no site da ANS

Fonte: ANS

Planos de Saúde: prazos de carência e espera para o atendimento

Atualizado em 18/10/2016

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estabelece prazo para que o consumidor comece a utilizar os planos de saúde, é a chamada "carência". Os prazos máximos definidos pela Lei 9656/98 são: 24 horas para casos de urgência e emergência; 300 dias para parto e 180 dias para as demais situações.

No caso de doenças e lesões preexistentes, que são aquelas que o consumidor sabe ser possuidor ou portador, na data da assinatura do contrato, o prazo é de 24 meses. Sendo que ele tem cobertura parcial durante o período da carência, ou seja, não tem direito a cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia - CTI e UTI - e os cirúrgicos. Nessas situações, se o consumidor preferir o atendimento sem cumprir a carência estipulada, poderá escolher pagar um valor maior para ter acesso a este atendimento. Este instrumento chama-se "agravo".  

Já para que o consumidor seja atendido, após cumprida a carência, a ANS define os seguintes prazos (conforme Resolução 259).

Serviços	Prazo máximo de atendimento (em dias úteis)
Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia	07 (sete)
Consulta nas demais especialidades	14 (catorze)
Consulta/ sessão com fonoaudiólogo	10 (dez)
Consulta/ sessão com nutricionista	10 (dez)
Consulta/ sessão com psicólogo	10 (dez)
Consulta/ sessão com terapeuta ocupacional	10 (dez)
Consulta/ sessão com fisioterapeuta	10 (dez)
Consulta e procedimentos realizados em consultório/ clínica com cirurgião-dentista	07 (sete)
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial	03 (três)
Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial	10 (dez)
Procedimentos de alta complexidade (PAC)	21 (vinte e um)
Atendimento em regimento hospital-dia	10 (dez)
Atendimento em regime de internação eletiva	21 (vinte e um)
Urgência e emergência	Imediato
Consulta de retorno	A critério do profissional responsável pelo atendimento

Onde reclamar

Em caso de dúvidas ou problemas com o seu plano de saúde, o consumidor pode entrar em contato com um dos canais de atendimento do órgão de defesa do consumidor de seu município.

O consumidor também pode fazer sua reclamação na ANS, através do site www.ans.gov.br ou do telefone 0800-701-9656.

É importante possuir os protocolos de atendimento do SAC da operadora.

Plano de saúde condenado por cancelar contrato

Uma operadora de planos de saúde foi condenada a pagar R$ 15 mil a um cliente que teve o seu contrato indevidamente cancelado. A decisão foi de 5ª Vara Cível de Vila Velha (ES).

Entenda o caso

Ao solicitar a realização de procedimento cirúrgico,  um  consumidor descobriu que seu plano de saúde havia sido cancelado por motivo de inadimplência.

No entanto, a documentação  juntada ao processo judicial demonstrava que o consumidor "sempre honrou com o pagamento das mensalidades inerentes ao plano de saúde contratado”.

Para o juiz do caso, o contrato "não exclui de sua cobertura a realização do procedimento em comento e, portanto, na inexistência de médico credenciado, deve o requerido arcar com os honorários do médico contratado pelo autor."

Além dos danos morais, o juiz já havia determinado, em decisão liminar, que o plano de saúde deveria custear a realização da cirurgia de ablação arritmia complexa, com o pagamento dos honorários médicos exigidos pelo autor no valor de R$ 34.549,20. 

Processo nº 0029157-60.2013.8.08.0035

Fonte: Tribunal de Justiça do Espírito Santo (TJES)

Sobre o cancelamento de planos de saúde

O Procon-SP informa que, a operadora poderá suspende o atendimento quando o atraso da mensalidade for superior a 60 dias, consecutivo ou não, a cada período de um ano. 

A empresa deve notificar o consumidor , por escrito, até 50º dia de sua inadimplência, informando-o sobre a situação. Após esse prazo, o  contrato pode ser cancelado ou suspenso, unilateralmente pela empresa. A operadora deverá manter o atendimento até o efetivo cancelamento do contrato.

Cancelamento unilateral por "excesso de utilização" é prática abusiva.

ANS define novo Rol de procedimentos para planos de saúde

Fonte: ANS

Na última semana, a A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) divulgou o novo Rol de procedimentos, que entrará em vigor em janeiro de 2016. os beneficiários de planos de saúde individuais e coletivos terão direito a mais 21 procedimentos, incluindo exames laboratoriais, além de mais um medicamento oral para tratamento de câncer em casa e ampliação do número de consultas com fonoaudiólogo, nutricionistas, fisioterapeutas e psicoterapeutas.

A medida é resultado do processo de revisão periódica do Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que contou com reuniões do Comitê Permanente de Regulação da Atenção à Saúde (COSAÚDE) e de consulta pública realizada pela agência reguladora.

Segundo a ANS, o novo Rol vai beneficiar 50,3 milhões de consumidores em planos de assistência médica e outros 21,9 milhões de beneficiários com planos exclusivamente odontológicos. 

Entre as novidades do novo Rol de Procedimentos estão: o implante de Monitor de Eventos (Looper) utilizado pra diagnosticar perda da consciência por causas indeterminadas; implante de cardiodesfibrilador multissítio, que ajuda a prevenir morte súbita; implante de prótese auditiva ancorada no osso para o tratamento das deficiências auditivas; e a inclusão do Enzalutamida medicamento oral para tratamento do câncer de próstata, entre outros procedimentos.

O que é o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde?

A ANS edita norma contendo uma lista de procedimentos médicos e odontológicos de cobertura obrigatória nos planos de saúde. Esta lista é a referência de cobertura mínima obrigatória para cada segmentação de planos de saúde (ambulatorial, hospitalar com ou sem obstetrícia e plano referência) contratados pelos consumidores a partir de dois de janeiro de 1999 (vigência da Lei nº 9.656/98) e os adaptados. As revisões do Rol de Procedimentos são feitas, no máximo, a cada dois anos.

Para mais informações sobre o novo Rol de Procedimentos da ANS clique aqui

Unimed Paulistana: ANS prorroga o prazo para portabilidade de carência

Fonte: ANS

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) prorrogou para mais 15 dia o prazo para os clientes de planos individuais, familiares e coletivos empresariais com até 30 vidas da Unimed Paulistana fazerem a portabilidade extraordinária de carência para planos de sua escolha no sistema Unimed.

A medida foi tomada para possibilitar que todos os consumidores nessas condições possam fazer uso do benefício. O prazo de 30 dias concedido inicialmente pela Resolução Operacional (RO) nº 1.909, encerrou-se na última sexta-feira (30/10). A prorrogação foi publicada naesta terça-feira (3/11) no Diário Oficial da União, passando a vigorar na mesma data.  

A portabilidade extraordinária foi estabelecida em um Termo de Ajustamento de Conduta (TAC) firmado pela ANS, Ministério Público Federal, Ministério Público Estadual de São Paulo e Procon-SP com a Unimed do Brasil, a Central Nacional Unimed, a Unimed Fesp e a Unimed Seguros.

Veja como fazer a portabilidade e mais informações sobre o tema aqui.

1º de outubro: Dia Internacional do Idoso

Hoje, 1º de outubro, é comemorado o Dia Internacional do Idoso. Por, isso relembraremos os posts da série especial que elaboramos para tratar dos direitos da pessoa idosa no mercado de consumo. Confira os temas abordados:

- Planos de saúde: assunto tão importante que mereceu dois posts, em que tratamos da contratação, do reajuste e das regras específicas para os consumidores com 60 anos ou mais. Veja mais aqui e aqui.

-Transportes: nesta postagem, abordamos a gratuidade nos transportes público e interestadual, além de especificar as regras para descontos. Confira mais informações aqui.

- Cultura e lazer: a meia-entrada é um direito do consumidor idoso. Além deste benefício, ele poderá ter outros direitos, veja quais são aqui.

-Crédito consignado: o consumidor idoso é um dos principais alvos das instituições financeiras na oferta do crédito consignado, no post "Cinco Dicas sobre empréstimo consignado", temos diversas orientações para que o consumidor caia em armadilhas. Veja mais aqui.

ANS proíbe operadoras de recusar e excluir clientes por idade ou doença

Fonte: ANS

Com o objetivo de garantir a proteção ao consumidor, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou, em no último dia 11, a Súmula Normativa que reforça o entendimento quanto à determinação de que nenhum beneficiário pode ser impedido de adquirir plano de saúde em função da sua condição de saúde ou idade. Também não pode haver exclusão de clientes pelas operadoras por esses mesmos motivos. Ou seja, é absolutamente vedada a prática da chamada seleção de risco por parte das operadoras. Essa norma vale tanto para planos individuais e familiares quanto para planos coletivos empresariais ou por adesão. 

De acordo com a reguladora, essa determinação existe desde a publicação da Lei 9.656/98, que dispõe sobre a regulação das operadoras de planos de saúde no Brasil; mas a redação da Súmula deixa essa regra mais clara e reforça que o consumidor tem direito de adquirir um produto no setor de saúde suplementar sem restrições discriminatórias.

Segundo a ANS, atualmente, existem 1,4 mil operadoras de planos de saúde com registro ativo e 1,2 mil com beneficiários. Ao todo, são 50,8 milhões de consumidores em planos de assistência médica e 21,4 milhões em planos exclusivamente odontológicos.

O consumidor que tiver problema com o seu plano de saúde pode recorrer ao órgão de defesa do consumidor mais próximo e à ANS - é importante também entrar em contato com o SAC da operadora e anotar o número do protocolo.

Direitos do Consumidor Idoso: Planos de Saúde – Parte II

Dando continuidade a nossa série sobre os direitos do consumidor idoso, vamos voltar a tratar de planos de saúde. Hoje falaremos de inadimplência, cancelamento e proibição de discriminar a pessoa idosa na contratação de um plano.

Inadimplência

É importante evitar o atraso no pagamento das mensalidades, pois, após atraso acumulado de 60 dias (consecutivos ou não) no período de 12 meses o consumidor poderá ter o contrato cancelado. Para isso, a operadora deve notificar o consumidor até o 50º dia de atraso.

Casos o contratante não receba o boleto de pagamento no prazo estimado, deve ligar o mais rápido possível para solicitar o envio da mensalidade. Se mesmo após o pedido ser feito a conta não chegar, o consumidor pode procurar um órgão de defesa do consumidor e a ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar).

Cancelamento

Se o consumidor queira cancelar o seu plano de saúde, ele deve formalizar o pedido de cancelamento por escrito, em duas vias, guardando uma delas protocolada como comprovante. O protocolo dependerá da forma como for entregue o pedido:

• Pessoalmente: o ideal é que a empresa date e assine uma via;

•  por Correio: sugerimos que o envio seja feito através de Aviso de Recebimento (AR);

•  por fax: o comprovante do envio do fax deve ser anexado à via transmitida;

• por e-mail: além de confirmar o recebimento, guardar uma cópia da mensagem.

Essa providência evitará futuros problemas como a cobrança pelos serviços disponibilizados, porém não utilizados.

Caso o consumidor veja o pedido de cancelamento negado, poderá registrar reclamação no SAC da operadora, na ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar); e apresentar os números dos protocolos de atendimento e documentos relacionados no Procon mais próximo.

Se houver interesse em aproveitar os períodos de carência já cumpridos para mudar o contrato de assistência à saúde, na mesma ou em outra empresa, o consumidor pode optar pela portabilidade de carências e não deve formalizar o pedido de cancelamento do contrato até que a portabilidade de seja efetuada. Veja mais aqui.

Discriminação na contratação

A Resolução Normativa 19 da ANS, estabelece que a comercialização de planos, seja na venda direta ou na mediada por terceiros, não pode desestimular, impedir ou dificultar o acesso ou ingresso de beneficiários em razão da idade, condição de saúde ou por ser uma pessoa com deficiência.

O direito do consumidor idoso nos transportes será o próximo tema da série.