Planos de Saúde: prazos de carência e espera para o atendimento

Atualizado em 18/10/2016

A Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS), estabelece prazo para que o consumidor comece a utilizar os planos de saúde, é a chamada "carência". Os prazos máximos definidos pela Lei 9656/98 são: 24 horas para casos de urgência e emergência; 300 dias para parto e 180 dias para as demais situações.

No caso de doenças e lesões preexistentes, que são aquelas que o consumidor sabe ser possuidor ou portador, na data da assinatura do contrato, o prazo é de 24 meses. Sendo que ele tem cobertura parcial durante o período da carência, ou seja, não tem direito a cobertura para procedimentos de alta complexidade, leitos de alta tecnologia - CTI e UTI - e os cirúrgicos. Nessas situações, se o consumidor preferir o atendimento sem cumprir a carência estipulada, poderá escolher pagar um valor maior para ter acesso a este atendimento. Este instrumento chama-se "agravo".  

Já para que o consumidor seja atendido, após cumprida a carência, a ANS define os seguintes prazos (conforme Resolução 259).

Serviços	Prazo máximo de atendimento (em dias úteis)
Consulta básica - pediatria, clínica médica, cirurgia geral, ginecologia e obstetrícia	07 (sete)
Consulta nas demais especialidades	14 (catorze)
Consulta/ sessão com fonoaudiólogo	10 (dez)
Consulta/ sessão com nutricionista	10 (dez)
Consulta/ sessão com psicólogo	10 (dez)
Consulta/ sessão com terapeuta ocupacional	10 (dez)
Consulta/ sessão com fisioterapeuta	10 (dez)
Consulta e procedimentos realizados em consultório/ clínica com cirurgião-dentista	07 (sete)
Serviços de diagnóstico por laboratório de análises clínicas em regime ambulatorial	03 (três)
Demais serviços de diagnóstico e terapia em regime ambulatorial	10 (dez)
Procedimentos de alta complexidade (PAC)	21 (vinte e um)
Atendimento em regimento hospital-dia	10 (dez)
Atendimento em regime de internação eletiva	21 (vinte e um)
Urgência e emergência	Imediato
Consulta de retorno	A critério do profissional responsável pelo atendimento

Onde reclamar

Em caso de dúvidas ou problemas com o seu plano de saúde, o consumidor pode entrar em contato com um dos canais de atendimento do órgão de defesa do consumidor de seu município.

O consumidor também pode fazer sua reclamação na ANS, através do site www.ans.gov.br ou do telefone 0800-701-9656.

É importante possuir os protocolos de atendimento do SAC da operadora.

ANS proíbe operadoras de recusar e excluir clientes por idade ou doença

Fonte: ANS

Com o objetivo de garantir a proteção ao consumidor, a Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) publicou, em no último dia 11, a Súmula Normativa que reforça o entendimento quanto à determinação de que nenhum beneficiário pode ser impedido de adquirir plano de saúde em função da sua condição de saúde ou idade. Também não pode haver exclusão de clientes pelas operadoras por esses mesmos motivos. Ou seja, é absolutamente vedada a prática da chamada seleção de risco por parte das operadoras. Essa norma vale tanto para planos individuais e familiares quanto para planos coletivos empresariais ou por adesão. 

De acordo com a reguladora, essa determinação existe desde a publicação da Lei 9.656/98, que dispõe sobre a regulação das operadoras de planos de saúde no Brasil; mas a redação da Súmula deixa essa regra mais clara e reforça que o consumidor tem direito de adquirir um produto no setor de saúde suplementar sem restrições discriminatórias.

Segundo a ANS, atualmente, existem 1,4 mil operadoras de planos de saúde com registro ativo e 1,2 mil com beneficiários. Ao todo, são 50,8 milhões de consumidores em planos de assistência médica e 21,4 milhões em planos exclusivamente odontológicos.

O consumidor que tiver problema com o seu plano de saúde pode recorrer ao órgão de defesa do consumidor mais próximo e à ANS - é importante também entrar em contato com o SAC da operadora e anotar o número do protocolo.